Imię i nazwisko zgłaszającego (wymagane)
Nazwa ośrodka
Miasto
Adres email (wymagane)
NIP
Telefon
Nazwa sprzętu
Typ
Numer seryjny
Data ukończenia okresu gwarancji
Rodzaj zgłoszenia przegląd okresowyprzegląd gwarancyjnynaprawa gwarancyjnanaprawa pogwarancyjnaInne
Opis usterki
Proponowany termin realizacji
Uwagi
